Приложение N 1. Форма заявления о включении в список претендентов на получение единовременной выплаты на улучшение жилищных условий работников государственных бюджетных, казенных и автономных учреждений Пензенской области в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020 годы"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 11 апреля 2014 г. N 114-ОС/1 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11 марта 2014 г. N 66-ОС

Форма заявления
о включении в список претендентов на получение единовременной выплаты на улучшение жилищных условий работников государственных бюджетных, казенных и автономных учреждений Пензенской области в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020 годы"

С изменениями и дополнениями от:

11 апреля 2014 г.

Лицевая сторона

                                  В Министерство труда, социальной защиты

                                      и демографии Пензенской области

                              Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                               (Ф.И.О. работника бюджетной сферы)

паспорт: ________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

___________________________________________, тел. ______________________,

работающего(ей) _________________________________________________________

                         (наименование замещаемой должности)

в _______________________________________________________________________

                   (наименование бюджетного учреждения)

и членов моей семьи:

супруга (супругу): _____________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

паспорт: ________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

ребенка (детей):

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________,

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

Оборотная сторона

в  список  претендентов  на получение единовременной выплаты на улучшение

жилищных   условий   работников   государственных   бюджетных,   казенных

и  автономных   учреждений   Пензенской  области  в  рамках  подпрограммы

"Социальная поддержка  отдельных  категорий  граждан  Пензенской  области

в   жилищной   сфере"   государственной   программы   Пензенской  области

"Социальная  поддержка  граждан  Пензенской  области  на 2014-2020 годы".

С  условиями получения и использования единовременной выплаты ознакомлены

и обязуемся их выполнять:

__________________________________________    _________    ______________

              (Ф.И.О.)                        (подпись)        (дата)

__________________________________________    _________    ______________

              (Ф.И.О.)                        (подпись)        (дата)

__________________________________________    _________    ______________

              (Ф.И.О.)                        (подпись)        (дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ Копии документов, удостоверяющих личности на ___________ л.

\-/

/-\ Копию свидетельства о заключении брака (при наличии) на ________ л.

\-/

/-\ Копию трудовой книжки на __________ л.

\-/

/-\ Копии документов, подтверждающих родственные отношения членов  семьи,

\-/ претендующих  на  получение  единовременной  выплаты,  с  гражданами,

    проживающими совместно с ними, на _________ л.

/-\ Копию кредитного договора (договор займа) на ________ л.

\-/

     Также по собственной инициативе прилагаю следующие документы:

/-\ Справку о регистрации претендента на получение единовременной выплаты

\-/ и членов его семьи по месту жительства на _________ л.

/-\ Документы,  подтверждающие  наличие  либо  отсутствие  у  претендента

\-/ на  получение  единовременной  выплаты  и  членов  его  семьи  жилья,

    принадлежащего на праве собственности на _______ л.

/-\ Документы,  содержащие  сведения  о  собственнике  и  общей   площади

\-/ жилого  помещения  по  месту  проживания  претендента  на   получение

    единовременной выплаты на каждого члена его семьи на __________ л.

Заявление и документы приняты: "_____" ____________ 20___ г. N _____

_________________________________________________________________________

                 (должность лица, принявшего документы)

Заявление и документы приняты: "_____" ____________ 20___ г. N _____

_______________________________________________________________________

                 (должность лица, принявшего документы)