Приложение N 6. Форма заявления о включении в список претендентов на получение займов на приобретение комплектов строительных материалов для строительства индивидуальных домов в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан Пензенской области на 2014-2020 годы"

Приложение N 6
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11 марта 2014 г. N 66-ОС

Форма заявления
о включении в список претендентов на получение займов на приобретение комплектов строительных материалов для строительства индивидуальных домов в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан Пензенской области на 2014-2020 годы"

Лицевая сторона

                                           Главе администрации

                                     _____________________________ района

                                     (наименование муниципального

                                       района Пензенской области)

                                     ____________________________________

                                         (Ф.И.О. главы администрации

                                       муниципального района Пензенской

                                                 области)

                             Заявление

     Прошу   включить   в   список   претендентов   на   получение займов

на  приобретение  комплектов  строительных  материалов  для строительства

индивидуальных   домов   в   рамках  подпрограммы  "Социальная  поддержка

отдельных  категорий  граждан  Пензенской  области   в   жилищной  сфере"

государственной   программы  Пензенской  области  "Социальная   поддержка

граждан Пензенской области на 2014-2020 годы" мою семью в составе:

супруг: _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: ________________________________________________________________

                       (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

__________________________________________ тел. _________________________

супруга: ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: ________________________________________________________________

                         (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

___________________________________________ тел. ________________________

дети: ___________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт): _____________________________________

                                      (серия, номер, кем, когда выдано)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт): _____________________________________

                                       (серия, номер, кем, когда выдано)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оборотная сторона

     С условиями получения займа на приобретение комплектов  строительных

материалов  для  строительства  индивидуальных  домов и социальных выплат

в  рамках  подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан

Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской

области  "Социальная  поддержка  граждан  Пензенской области на 2014-2020

годы" ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

________________________________________    ______________   ____________

             (Ф.И.О.)                          (подпись)        (дата)

________________________________________    ______________   ____________

             (Ф.И.О.)                          (подпись)        (дата)

________________________________________    ______________   ____________

             (Ф.И.О.)                          (подпись)        (дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявление и прилагаемые документы приняты "____" __________ 20___ г.

_______________________________________ _________ _______________________

(должность лица, принявшего документы)  (подпись)  (расшифровка подписи)

Учетное  дело принято Министерством труда, социальной защиты и демографии

Пензенской области "____" _____________ 20___ г.

_________________________________________ _________ _____________________

(должность лица, принявшего учетное дело) (подпись) (расшифровка подписи)