Приложение N 4. Форма списка граждан, предусмотренных частью 2 статьи 1 Закона Пензенской области от 28 марта 2011 г. N 2048-ЗПО "Об обеспечении жилыми помещениями отдельных категорий граждан на территории Пензенской области", претендующих на получение единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Пензенской области
от 3 октября 2011 г. N 407

Форма

Список граждан,
предусмотренных частью 2 статьи 1 Закона Пензенской области от 28.03.2011 N 2048-ЗПО "Об обеспечении жилыми помещениями отдельных категорий граждан на территории Пензенской области", претендующих на получение единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения
по состоянию на ______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата постановки на учет в качестве нуждающегося в жилье	Состав семьи, количество человек	Адрес места жительства	На каких условиях проживает гражданин на занимаемой общей жилой площади (указать основания проживания в жилом помещении)	Какие действия планируется произвести с занимаемым жилым помещением (сдача, безвозмездная передача в государственную собственность, получение жилья в дополнение к имеющемуся)	Планируемая потребность в общей жилой площади для расчета суммы единовременной денежной выплаты (кв. м)	Дата написания заявления на получение единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилья
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Заместитель Министра здравоохранения

и социального развития Пензенской области _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель: ____________ (подпись, расшифровка подписи) ______ (телефон)