Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
выплаты единовременного пособия
при выходе на пенсию за выслугу лет
муниципальным служащим города Пензы

                                            Начальнику (руководителю)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                            проживающего (-ей) по адресу:

                                            г. Пенза, ул. _______________

                                            дом _______ кв. _____________

                                            телефон _____________________

                               Заявление

     Прошу выплатить мне единовременное пособие  в  связи  с  выходом  на

пенсию  за  выслугу  лет.  Пособие  прошу  перечислить  на  лицевой  счет

N ________________________________, открытый   в   кредитном   учреждении

________________________ филиал N ___________.

    (наименование)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. копию документа, удостоверяющего личность.

"___" ______________ 20___ г.               _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

"___" ______________ 20___ г. _____________________  ____________________

                              (подпись специалиста,  (Ф.И.О. специалиста,

                              принявшего документы) принявшего документы)