Приложение N 3. Заявление о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Приложение N 3
к Положению
о комиссии по соблюдению требований
к служебному поведению и урегулированию конфликта
интересов в отношении государственных
гражданских служащих Пензенской области,
замещающих должности государственной
гражданской службы Пензенской области
в Управлении государственной инспекции
в жилищной, строительной сферах и по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Пензенской области

                                                    Председателю комиссии

                                    по соблюдению требований к служебному

                                     поведению и урегулированию конфликта

                                    интересов в отношении государственных

                                 гражданских служащих Пензенской области,

                                     замещающих должности государственной

                                    гражданской службы Пензенской области

                                   в Управлении государственной инспекции

                             в жилищной, строительной сферах и по надзору

                               за техническим состоянием самоходных машин

                                и других видов техники Пензенской области

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                   (адрес места жительства гражданина,

                                _________________________________________

                                       номер контактного телефона)

                          Заявление о невозможности

           по объективным причинам представить сведения о доходах,

           об имуществе и обязательствах имущественного характера

             своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

     Я, ________________________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

замещающий должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (наименование должности)

не  имею  возможности  представить  сведения  о  доходах,  об имуществе и

обязательствах  имущественного  характера своих супруги (супруга) и (или)

несовершеннолетних детей ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

за _____________________________________________________________________,

                              (указать период)

по следующим объективным причинам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать причины)

     К   заявлению    прилагаю   документы,   подтверждающие   изложенную

информацию:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

____ ______________ 20___ г.          ___________________________________

                                                    (подпись)