Приложение 2. Форма открепительного удостоверения по отзыву Губернатора Пензенской области

Приложение 2
к Закону Пензенской области
"О порядке отзыва Губернатора
Пензенской области"

Форма открепительного удостоверения
по отзыву Губернатора Пензенской области

Отзыв Губернатора Пензенской области Открепительное удостоверение N ___________ ______________________________________________ (фамилия, имя и отчество) ______________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников голосования по отзыву N __________________________________ ______________________________________________, (адрес участковой комиссии по отзыву)*(1) образованном на территории ____________________ (наименование муниципального образования)*(2), ____________________________ Пензенской области получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке по голосованию, на котором он (она) будет находиться в день голосования. ______________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии по отзыву) ______________________________________________ (наименование комиссии по отзыву) ____________ ______________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "___" ______________ ______ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Отрывной талон изымается у участника голосования по предъявлении открепительного удостоверения в день основного голосования. Открепительное удостоверение изымается у участника голосования при проведении повторного голосования.

Отзыв Губернатора Пензенской области _______________________________________________ (дата основного голосования) Отрывной талон открепительного удостоверения N _________ _______________________________________________ (фамилия, имя и отчество) ______________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников голосования по отзыву на участке голосования по отзыву N ____________________________________________, (адрес участковой комиссии по отзыву)*(1) образованном на территории ____________________ (наименование муниципального образования)*(2), ___________________________ Пензенской области, получил(а) открепительное удостоверение, в том числе настоящий отрывной талон. _______________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии по отзыву) _______________________________________________ (наименование избирательной комиссии) ___________ _____________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "____" ______________ _____ г. (дата выдачи открепительного удостоверения)

-----------------------------

*(1) Указывается наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

*(2) В случае если участок голосования по отзыву находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.