Приложение 1. Подписной лист голосования по отзыву Губернатора Пензенской области

Приложение 1
к Закону Пензенской области
"О порядке отзыва Губернатора
Пензенской области"

Подписной лист голосования по отзыву Губернатора Пензенской области

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой,

зарегистрированной "____" ___________________ 20___ года, регистрационное

свидетельство N ____________, инициативы проведения голосования об отзыве

Губернатора Пензенской области:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество отзываемого)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                    адрес места жительства, серия и номер

                                      паспорта или документа, заменяющего

                                     паспорт гражданина, с указанием даты

                              его выдачи, наименования или кода выдавшего

                                     его органа, собственноручная подпись

                                  члена инициативной группы по проведению

                                   отзыва, осуществлявшего сбор подписей,

                                                      и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель  инициативной  группы  по  проведению

отзыва:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

      по проведению отзыва, дата его выдачи и наименование комиссии,

                   выдавшей указанное свидетельство)

                           Специальный счет голосования по отзыву N _____