Приложение 3. Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение 3
к Административному регламенту
Управления природных ресурсов
и охраны окружающей среды Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

                                  /------\

                                  |      |

                                  | Герб |

                                  |      |

                                  \------/

                      Правительство Пензенской области

         Управление природных ресурсов и охраны окружающей среды

                            Пензенской области

Адрес: г. Пенза, 2-ой Виноградный проезд, 30

тел. 92 00 02

факс 92 00 02

E-mail: priroda-pnz@mail.ru

                           Разрешение N ___________

      на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

     На  основании  приказа   Управления   природных  ресурсов  и  охраны

окружающей среды Пензенской области от _________________ N ______________

Юридическое лицо

Полное наименование: ____________________________________________________

Место нахождения: _______________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                          (серия, N, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

                 наименование органа, выдавшего документ)

Место жительства: _______________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

разрешается в период с "___" _________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.

осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.

Перечень  и  количество  вредных  (загрязняющих)  веществ,  разрешенных к

выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на

_________________________________________________________________________

          (наименование отдельных производственных территорий;

               фактический адрес осуществления деятельности)

условия  действия  разрешения  на выбросы вредных (загрязняющих)  веществ

в атмосферный воздух указаны в приложениях N _____ (на ________ листах) к

настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

Дата выдачи разрешения: "___" ___________ 20___ г.

Начальник Управления _____________________     __________________________

                             подпись                    (Ф.И.О.)

М.П.