Приложение 1. Образец заявления для получения разрешений на выбросы

Приложение 1
к Административному регламенту
Управления природных ресурсов
и охраны окружающей среды Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Образец заявления для получения разрешений на выбросы

Фирменный бланк заявителя                 Начальнику Управления природных

     (при наличии)                        ресурсов и охраны окружающей

                                          среды Пензенской области

                        Заявление о выдаче разрешения

     на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Для юридического лица

Полное наименование: ____________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

     Направляем  на  рассмотрение  документы  для  выдачи  разрешения  на

 выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

     1. _________________________________________________________________

                        (опись представляемых документов)

     2. _________________________________________________________________

     Сведения о местонахождении отдельных производственных площадок:

     1. _________________________________________________________________

                  (перечень отдельных производственных площадок,

                  по которым испрашивается разрешение на выбросы

               вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух).

_________________________  ______________________  ______________________

 (должность руководителя)  (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

М.П.