Приложение. Форма заявления о включении в число участников долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка многодетных семей города Заречного в жилищной сфере на 2010-2015 годы"

Приложение
Утверждено
постановлением
администрации г. Заречного
Пензенской области
от 20 января 2012 г. N 85

                                     Главе Администрации города Заречного

                                         Гладкову Вячеславу Владимировичу

                                                      руководителю органа

                                                  местного самоуправления

от ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

паспортные данные _______________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

работающего (ей) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в должности _____________________________________________________________

Место жительства (регистрация, фактическое) _____________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________ контактные телефоны _______________________

                                                  _______________________

                                Заявление

     Прошу включить меня и членов моей семьи:

супруг(а) ______________________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N  _____________________________, выданный

____________________________________________ "___" _____________ _____ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                             (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

                                 (ненужное вычеркнуть)

серия _____________________ N ______________________________ выданное(ый)

____________________________________________ "___" _____________ _____ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                             (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

                                 (ненужное вычеркнуть)

серия _____________________ N ______________________________ выданное(ый)

____________________________________________ "___" _____________ _____ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                             (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) _______

                                 (ненужное вычеркнуть)

серия _____________________ N ______________________________ выданное(ый)

____________________________________________ "___" _____________ _____ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

в список участников долгосрочной целевой программы "Социальная  поддержка

жителей города Заречного в жилищной сфере  на  2009-2015 годы" и выделить

из бюджета города Заречного единовременную выплату.

С  условиями   участия  в  долгосрочной   целевой  программе  "Социальная

поддержка жителей  города  Заречного в  жилищной сфере на 2009-2015 годы"

ознакомлены и обязуемся их выполнять:

_________________________   _________________________   _________________

    (Ф.И.О. заявителя)         (подпись заявителя)           (дата)

_________________________   _________________________   _________________

    (Ф.И.О. заявителя)         (подпись заявителя)           (дата)

_________________________   _________________________   _________________

    (Ф.И.О. заявителя)         (подпись заявителя)           (дата)

_________________________   _________________________   _________________

    (Ф.И.О. заявителя)         (подпись заявителя)           (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ______________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _____________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _____________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _____________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) _____________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) _____________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" _____________ 20____ г.

________________________   _______________________   ____________________

(должность лица,               (подпись, дата)           (расшифровка

принявшего заявление)                                       подписи)