Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
компенсации затрат гражданам
города Заречного Пензенской области,
имеющим детей, страдающих
психическими расстройствами
и нуждающихся в проведении комплекса
медико-психологических
и реабилитационных мероприятий

                                      Начальнику Департамента

                                      социального развития г. Заречного

                                      С.В. Лазареву

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Статус (полная семья с 1, 2 детьми,

                                      многодетная  семья,  одинокая мать,

                                      семья  с  ребенком-инвалидом, семья

                                      по  потере   кормильца,  опекунская

                                      семья, разведенная семья, пенсионер

                                      (работающий),     ветеран    труда,

                                      ветеран ВОВ,   инвалид 1-ой,  2-ой,

                                      3-ей гр., пенсионер  ЧАЭС,  ветеран

                                      боевых действий)

                                             (нужное подчеркнуть)

                                      тел.: _____________________________

                                      адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                               Заявление

     Прошу Вас о компенсации затрат на ребенка,  страдающего  психическим

расстройством      и     нуждающегося     в     проведении      комплекса

медико-психологических и (или) реабилитационных мероприятий _____________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю  документы  и  копии  документов  в  количестве

____________ шт.

     1. Копия паспорта ребенка  или  свидетельства  о  рождении  ребенка,

нуждающегося    в     проведении     комплекса     медико-психологических

и реабилитационных мероприятий;

     2. справка о составе семьи;

     3. справка   лечебного   учреждения  о  необходимости  в  проведении

комплекса медико-психологических и реабилитационных мероприятий;

     4. копия   рецепта  лечащего  врача  о  назначении  медикаментозного

лечения;

     5. договор (копия договора)  с  лечебным  учреждением  на проведение

медико-психологических   и  (или)   реабилитационных   мероприятий   (при

наличии);

     6. документ,    подтверждающий   проведение   медико-психологических

и реабилитационных мероприятий (акт выполненных работ).

     7. Другие документы ________________________________________________

     Компенсацию затрат прошу перечислить на ____________________________

_________________________________________________________________________

                (реквизиты банка, номер лицевого счета)

"_____" _________________ 201_ г.                   _____________________

            (дата)                                          (подпись)

     В соответствии  со  статьями 6, 9 Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  я  в  целях реализации  моих  прав  на

получение   мер   социальной   поддержки,    установленных    действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на  обработку,  включая  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение, в том

числе    передачу,   обезличивание,   блокирование,   уничтожение   своих

персональных  данных  Департаменту социального развития города Заречного,

расположенного   по   адресу:  442960,  г. Заречный  Пензенской  области,

ул. Комсомольская, А2: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата  и  место

рождения; место проживания (регистрации); семейное, социальное положение;

сведения о составе семьи; сведения об образовании;  сведения  о  трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведения  о доходах; сведения

о  размере  денежных выплат, пособий,  компенсаций;  сведения  о  размере

платежа  за  коммунальные  услуги   и   жилье;   сведения,   содержащиеся

в документах, подтверждающие расходы в течение всего срока предоставления

мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного  использования   моих

персональных  данных,  согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

     "_____" _________________ 201_ г.             ______________________

              (дата)                                     (подпись)