Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

                                              (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________, место рождения ___________________________

                                                      (республика,

_________________________________________________________________________

         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы,  удостоверяющие  личность  и  подтверждающие

регистрацию)

вид(ы) __________________ серия(и) ____________ номер(а) ________________

выдан(ы) ________________________________________________________________

                                (когда, кем)

                               Заявление

     Прошу   выдать,   заменить    удостоверение    тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

                                                (окончанием подготовки,

_________________________________________________________________________

          срока действия удостоверения, срока лишения, утратой,

                             после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

серия _________ номер ___________ категории (квалификации) ______________

получал(а) ______________________________________________________________

                         (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г.                    ____________________________

                                                       (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                               гостехнадзора)

"___" __________ 20___ г.

(оборотная сторона)

                                Заключение

       (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

      заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

              (должность, подпись, фамилия государственного

                     инженера-инспектора гостехнадзора)

"___" __________ 20___ г.

     Заявителю выдано:

     Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ____________ номер ________________ категории _____________________

     Временное разрешение

Серия ____________ номер ________________________________________________

     Указанные документы получил(а) "___" ________ 20___ г. _____________

                                                              (подпись)