Приложение N 41. Анкета предприятия (организации, потребительского кооператива)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 27 декабря 2012 г. N 949-пП настоящее приложение дополнено приложением N 41

Приложение N 41
к Положению
о проведении конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства
для предоставления статуса резидента центра
регионального развития Пензенской области

Анкета

Полное наименование предприятия (организации, потребительского кооператива) - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта
Телефон, факс
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,
регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)
Предполагаемая деятельность в региональном центре развития:
Государственное и (или) муниципальное имущество, необходимое для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:
Площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:
Предполагаемый объем инвестиций и предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности в центре развития, в том числе об объеме капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении деятельности:

Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:
Наименование
Организационно-правовая форма
Юридический (почтовый адрес)
Для физических лиц:
Ф.И.О.
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)
Адрес фактического проживания (регистрация)
Доля в уставном капитале, %
Размер уставного капитала (тыс. руб.):
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Краткая характеристика бизнес-проектов
Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государство ближнего
зарубежья, государство дальнего зарубежья)
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),
из них:
- собственные средства
- заемные средства
- средства государственной поддержки

Руководитель организации

Главный бухгалтер          М.П.