Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
частичной компенсации затрат
гражданам, нуждающимся в прохождении
высокотехнологичного медицинского лечения

                          Начальнику Департамента

                          социального развития г. Заречного С.В. Лазареву

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Статус (полная семья с 1, 2 детьми, многодетная

                          семья,         одинокая       мать,       семья

                          с   ребенком-инвалидом,   семья     по   потере

                          кормильца,  опекунская семья, разведенная семья

                          пенсионер (работающий), ветеран  труда, ветеран

                          ВОВ,  инвалид  1-ой,  2-ой, 3-ей гр., пенсионер

                          ЧАЭС,       ветеран       боевых      действий)

                          (нужное подчеркнуть)

                          тел.: _________________________________________

                          адрес: ________________________________________

                          _______________________________________________

                             Заявление

     Прошу  Вас  о   частичной     компенсации    затрат  для прохождения

высокотехнологичного медицинского лечения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы  и  копии  документов в количестве

_____ шт.

     1. Направление или вызов на лечение;

     2. Справка о составе семьи;

     3. Документ,    подтверждающий  оплату    медицинских   услуг  самим

заявителем,  в  размере  разницы  между  фактической  стоимостью   услуги

и размером частичной компенсации затрат;

     4. Счет  и (или)  счет-фактура  лечебного  учреждения  на   оказание

медицинских услуг;

     5. Договор с лечебным учреждением

     6. Другие документы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" ___________________ 2012 г.              ________________________

              (дата)                                    (подпись)

     В  соответствии  со  статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  я  в  целях  реализации  моих   прав

на  получение  мер  социальной   поддержки,   установленных   действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на  обработку,  включая  сбор,   систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение, в том

числе   передачу,   обезличивание,   блокирование,    уничтожение   своих

персональных  данных  Департаменту социального развития города Заречного,

расположенного  по  адресу:  442960,  г. Заречный   Пензенской   области,

ул. Комсомольская, А2:

фамилия,  имя,  отчество;  год,  месяц,  дата  и  место  рождения;  место

проживания  (регистрации);  семейное,  социальное   положение;   сведения

о  составе  семьи;  сведения  об  образовании;   сведения    о   трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведения  о доходах; сведения

о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;  сведения о размере

платежа  за  коммунальные  услуги   и   жилье;   сведения,   содержащиеся

в документах, подтверждающих расходы в течение всего срока предоставления

мер социальной поддержки.

     Мне  известно,   что  в   случае неправомерного  использования  моих

персональных  данных,  согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

"_____" ___________________ 2012 г.              ________________________

              (дата)                                    (подпись)