Приложение N 5. Заявление от опекуна (попечителя) лица, вступающего в брак

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче
приказа о разрешении на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет

                                        Главе администрации

                                        Октябрьского района города Пензы

                                        _________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия _______ N _________________

                                        когда и кем выдан _______________

                                Заявление

     Прошу   разрешить   вступить   в   брак   моей  (моему)   подопечной

(подопечному)

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

проживающей (ему) по адресу: ___________________________________________,

_____________________________________________, с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (щей) по адресу: ___________________________________________,

_____________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________                                      __________________

    (дата)                                                 (подпись)