Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

                                      Главе администрации города Кузнецка

                                      ___________________________________

                                      от гр. ___________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                      ___________________________________

                                      проживающего по адресу: __________,

                                                         (почтовый адрес)

                                      ___________________. Тел. _________

                                      Паспорт: серия ____, номер _______,

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      дата выдачи _______________________

                                   Заявление

     Прошу определить размер дохода, приходящегося на каждого члена  моей

семьи, и стоимость имущества, находящегося в  собственности  членов  моей

семьи  и подлежащего налогообложению,  для  признания  меня и членов моей

семьи  малоимущими  в  целях  предоставления  нам по договору социального

найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.

     Семья состоит из ____________ человек, проживающих совместно со мной

и ведущих общее хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание

     Для определения  размера  дохода и стоимости  имущества  представляю

сведения о величине доходов, учитываемых в целях признания меня и  членов

моей семьи малоимущими для предоставления  нам  по  договору  социального

найма  жилого  помещения  муниципального  жилищного фонда и постановке, и

имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности и

подлежащем налогообложению, за расчетный период с "___" _________ 20__ г.

по "___" __________ 20__ г.

     Я, __________________________________, и все дееспособные члены моей

семьи  даем  свое  согласие  на  проверку  сотрудниками  отдела  жилищной

политики   администрации  города  Кузнецка  предоставленных  к  заявлению

сведений  и  при  изменении сведений, содержащихся в ранее представленных

документах,  обязуемся  в  десятидневный  срок  уведомлять  об этом отдел

жилищной политики администрации города Кузнецка.

     Приложение: документы на _______ л. в ______ экз.

     Срок   подготовки  документов  по  результатам   выполнения   услуги

составляет _____ рабочих дней.

     Срок   направления   документов  по  результатам  выполнения  услуги

составляет 3 рабочих дня со дня их подготовки.

     Я, ______________________________________________________ со сроками

подготовки  и  выдачи   документов  по  результатам   выполнения   услуги

ознакомлен(а), а также  предупрежден(а) о возможном отказе в рассмотрении

заявления, либо об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

________________________________________________________________

        (подписи всех совершеннолетних членов семьи)

________________________________

          (дата)

N п/п	Наименование принятых документов	Количество экземпляров	Подпись получателя

     Документы в количестве ________________ шт. на ______________ листах

     Принял(а) __________________________________________________________

                          (Ф.И.О.)                      (подпись)

     Расписку получил(а)

     _________________________________________________________

                             (подпись)

Заместитель главы администрации по городскому хозяйству и градостроительству администрации города Кузнецка

В.Е. Трошин