Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по выдаче
приказа о разрешении на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет

                                        Главе администрации

                                        Октябрьского района города Пензы

                                        _________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

                                        проживающего: ___________________

                                        _________________________________

                                        тел. ____________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия _________ N _______________

                                        когда и кем выдан _______________

                                        _________________________________

                                    Заявление

     Прошу разрешить  мне  вступить  в  брак  с гражданином  (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с ______________________________________________________________,

                             (указать причину)

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

даю  согласие  на обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________                                         __________________

   (дата)                                                   (подпись)