Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  _______________________________________

                                            наименование органа

                                  _______________________________________

                                          местного самоуправления

                              Заявление

     Прошу признать  участниками  программы "Обеспечение  жильем  молодых

семей в городе Каменке Каменского района Пензенской  области на 2011-2015

годы" нашу семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                             (ф. и. о., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ____________, выданный __________________________

_____________________________________________ "___" _______________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                             (ф. и. о., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ____________, выданный __________________________

_____________________________________________ "___" _______________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

ребенок ________________________________________________________________,

                             (ф. и. о., дата рождения)

свидетельство о рождении первого ребенка (родившегося после 1 января 2008

года)

серия _______ N _________________, выданное _____________________________

_____________________________________________ "___" _______________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     С условиями получения и реализации жилищного сертификата ознакомлены

и обязуемся их выполнять:

1) _________________________________   ________________   ______________;

           (ф. и. о. супруга)             (подпись)           (дата)

2) _________________________________   ________________   ______________;

           (ф. и. о. супруги)             (подпись)           (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

     "____" ______________ 20____ г.

(должность лица, принявшего заявление)	(подпись)	(расшифровка подписи)