Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 4
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 15 марта 2012 г. N 24/3

                             /------\

                             |      |

                             | Герб |

                             |      |

                             \------/

                Правительство Пензенской области

          Министерство лесного, охотничьего хозяйства

            и природопользования Пензенской области

                 (Минлесхоз Пензенской области)

_________________________________________________________________________

440014 г. Пенза,

ул. Лодочный проезд, 10               тел./факс (8412) 62-81-46, 62-84-47

440066 г. Пенза,

ул. 2-й Виноградный проезд, 30        тел./факс (8412) 92-00-02, 92-01-82

440000 г. Пенза, ул. Володарского, 42 тел./факс (8412) 56-18-59, 56-18-59

                        Протокол N ____

             об административном правонарушении

от "__" _______________ 201__ г.   ______________________________________

                                       (место составления протокола)

Протокол составлен ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О. должностного лица,

             N и дата выдачи служебного удостоверения)

На  основании  статьи  28.3  и  соответствующей  статьи  главы 23 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях в отношении:

Наименование юридического лица __________________________________________

ИНН ___________________________ Зарегистрировано _______________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Законный представитель юридического лица ________________________________

                                              (должность, фамилия,

                                                 имя, отчество)

документ, подтверждающий полномочия _____________________________________

Ф.И.О. (физического лица) _______________________________________________

Число, месяц, год и место рождения ______________________________________

Паспорт: Серия ________________ N ________ выдан ________________________

Место работы и занимаемая должность _____________________________________

Место регистрации, фактическое место жительства _________________________

_________________________________________________________________________

Подвергался  ли   ранее    административным   взысканиям   за   нарушение

законодательства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать время и характер нарушения)

Совершенное правонарушение(я): __________________________________________

                                   (место, время совершения и событие

                                    административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарушены ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (статья(и), пункты, законодательных, нормативных документов, правил)

За  совершение   указанного   правонарушения   предусмотрено  привлечение

нарушителя к ответственности в соответствии с ч. _____ ст. ______ Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Лицу,    в    отношении    которого    ведётся    производство  по   делу

об  административном  правонарушении, разъяснены его права и обязанности,

предусмотренные  статьями  24.2-24.4,  25.1,  30.1  (Лицо,  в   отношении

которого  ведется производство по делу об административном правонарушении

вправе  знакомится  со  всеми   материалами   дела,   давать  объяснения,

представлять  доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться

юридической  помощью   защитника,  а  также иными процессуальными правами

в  соответствии  с  Кодексом  Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях). А также то, что в соответствии со ст. 51 Конституции РФ

никто  не  обязан  свидетельствовать  против  себя самого, своего супруга

и близких родственников.

                         ________________________/______________________/

                                подпись             фамилия, инициалы

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         ________________________/______________________/

Иные сведения, необходимые для разрешения дела __________________________

_________________________________________________________________________

                         ________________________/______________________/

                                подпись             фамилия, инициалы

В услугах переводчика _____________________ _________/__________________/

                      запись о нуждаемости   подпись   фамилия, инициалы

Факт правонарушения удостоверяют свидетели (при наличии):

1. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                    адрес места жительства, телефон)

2. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                    адрес места жительства, телефон)

Права,  предусмотренные ст. 51 Конституции РФ и ст.ст. 17.9, 25.6 Кодекса

РФ об административных правонарушениях мне разъяснены и понятны.

Подписи свидетелей:         1. _______________/_________________________/

                                  подпись          фамилия, инициалы

                            2. _______________/_________________________/

                                  подпись          фамилия, инициалы

Рассмотрение дела об административном правонарушении состоится:

"__" _____________ 201__ года в ____ часов по адресу: ___________________

Подпись должностного лица:     ___________________/_____________________/

                                    подпись          фамилия, инициалы

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:

                               ___________________/_____________________/

                                    подпись          фамилия, инициалы

Запись об  отказе  лица, в отношении которого возбуждено дело, от участия

в рассмотрении административного дела ___________________________________

                               ___________________/_____________________/

                                    подпись          фамилия, инициалы

Копию протокола получил:       ___________________/_____________________/

                                    подпись          фамилия, инициалы