Приложение 1. Заявление (утратило силу)

Приложение 1
к Правилам проведения конкурса

                                        В Организационный комитет

                                        конкурса на получение денежного

                                        поощрения лучшими педагогическими

                                        работниками образовательных

                                        учреждений города Пензы

                                  заявление.

     Прошу включить меня  в  состав  участников  конкурса  педагогических

работников   образовательных   учреждений   города   Пензы  в  2012  году

в номинации "__________________________________________________".

     Даю  согласие  на  использование  представленных мною материалов для

размещения  в   сети   Интернет,   буклетах,   информационных   сборниках

и образовательных изданиях с возможностью редакционной правки.

     О себе сообщаю следующее:

     - Фамилия, имя, отчество полностью _________________________________

     - Адрес места жительства ___________________________________________

     - Дата рождения ____________________________________________________

     - Образование ______________________________________________________

     - Стаж работы по специальности _____________________________________

     - Стаж работы в образовательном учреждении _________________________

     - Контактные телефоны: сотовый, домашний, рабочий __________________

     К заявлению прилагаю:

     - копию   диплома   о   профессиональном   образовании,   заверенную

руководителем образовательного учреждения;

     - выписку    из    трудовой    книжки,    заверенную   руководителем

образовательного учреждения;

     - копию  тарификационного листа (выписки из приказа, подтверждающего

объем учебной нагрузки в текущем учебном году), заверенную  руководителем

образовательного учреждения;

     - ходатайство профессионального сообщества педагогических работников

муниципального и (или) регионального уровней;

     - аналитическую справку о профессиональной  деятельности на бумажном

и электронном носителях.

____________________________                 ____________________________

        (дата)                                      (личная подпись)

     В  соответствии  со  ст. 9 ФЗ РФ  от  27.07.2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю  согласие  Министерству  образования  Пензенской

области   на   автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных  данных,  а  именно  совершение

действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 ФЗ РФ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О   персональных   данных",   со   сведениями   о   фактах,  событиях и

обстоятельствах  моей  жизни, представленных в Министерство  образования

Пензенской области.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

Дата   ______________

Личная подпись ___________________               (______________________)

                                                      (расшифровка)