Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к приказу
Департамента градостроительства
Пензенской области
от 16 июля 2010 г. N 243/ОД

                              Главе администрации ________________ района

                              ___________________________________________

                                    (указать фамилию, имя, отчество Главы

                                                    администрации района)

                              Заявление

     Прошу включить в состав участников муниципальной программы в _______

году,  для  участия  в  подпрограмме  "Дом  для  специалистов  в сельской

местности"  на 2010-2015  годы  долгосрочной целевой программы Пензенской

области  "Социальная  поддержка  граждан  в  жилищной сфере" на 2010-2015

годы,  утвержденной   постановлением  Правительства  Пензенской   области

от 10.12.2009 N 953-пП (с последующими изменениями), мою семью в составе:

супруг __________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________________________ N __________________, выданный

______________________________________ "____" ________________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

тел. (_____________), мобильный тел. (____________________)

супруга ________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______________________ N _______________________, выданный

_______________________________________ "___" ________________ ______ г.,

проживает по адресу ________________ тел.(_____), мобильный тел.(______);

дети ___________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                       (ненужное вычеркнуть)

серия ______________________ N ____________________________, выданное(ый)

________________________________________ "___" _______________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                       (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия _______________________ N ___________________________, выданное(ый)

_______________________________________ "___" ________________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  условиями участия в подпрограмме "Дом для специалистов в сельской

местности"  на  2010-2015  годы долгосрочной целевой программы Пензенской

области  "Социальная  поддержка  граждан  в  жилищной сфере" на 2010-2015

годы,  утвержденной  постановлением  Правительства   Пензенской   области

от  10.12.2009  N 953-пП  (с  последующими  изменениями),   ознакомлен(ы)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

     1) _________________________________________ _________ ____________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)    (дата)

     2) _________________________________________ _________ ____________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)    (дата)

     3) _________________________________________ _________ ____________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)    (дата)

     4) _________________________________________ _________ ____________.

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)    (дата)

     Подтверждаю, что  я  и  моя  супруга  выбрали  проект  жилого  дома,

изготавливаемого поставщиком ____________________________________________

Размером ____________________ кв.м по цене ______________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                        (наименование документа)

     2) ________________________________________________________________;

                        (наименование документа)

     3) ________________________________________________________________;

                        (наименование документа)

     4) ________________________________________________________________;

                        (наименование документа)

     5) ________________________________________________________________;

                        (наименование документа)

     6) ________________________________________________________________;

                        (наименование документа)

     7) ________________________________________________________________;

                        (наименование документа)

     8) ________________________________________________________________.

                        (наименование документа)

     Обязуюсь представить недостающие документы ________________________

к  сроку,  не  позднее  даты  утверждения  областного  списка  участников

Подпрограммы ____________________________________________________________

____________________________________________________

                   (подпись)

     Заявление  и  прилагаемые  к нему согласно перечню документы приняты

органом местного самоуправления _________________________________________

                                   (фамилия, подпись должностного лица)

"____" _____________ 20___ г.

     Учетное  дело,  согласно  перечню  документов, принято Департаментом

градостроительства Пензенской области

_________________________________________________________________________

                (фамилия, подпись должностного лица)

"____" _____________ 20___ г.