Приложение N 1. Заявление (утратило силу)

Приложение N 1
к Приказу
Департамента градостроительства
Пензенской области
от 4 марта 2009 г. N 33/ОД

                                    Председателю Комиссии по рассмотрению

                                         списка претендентов на получение

                                    социальной выплаты из средств бюджета

                                                       Пензенской области

от ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

паспортные данные _______________________________________________________

                            (серия, номер, кем и когда выдан)

работающего(ей) _________________________________________________________

в должности _____________________________________________________________

Место жительства (регистрация, фактическое) _____________________________

____________________________________ контактные телефоны ________________

                               Заявление

     Прошу включить  меня  в  состав   участников   долгосрочной  целевой

программы  Пензенской области "Социальная поддержка  граждан  в  жилищной

сфере на 2009-2012 годы"

     К заявлению прилагаю документы на _________ листах

______________________________________  ___________________  ____________

  (фамилия, имя, отчество заявителя)         (подпись)          (дата)

Документы приняты:

"___" _______________ 200___г. N ________

  (заполняется при регистрации заявления)

______________________________________  ___________  ____________________

(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)  (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"___" ________________ 200__ г. N __________

_________________________________________________________________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)   (расшифровка подписи)