Приложение N 1. Заявление гражданина трудоспособного возраста, работающего в муниципальном учреждении г. Заречного (утратило силу)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Амбулаторно-курортное лечение граждан
в МУЗ "Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 21 сентября 2012 г. N 1942

Заявление о предоставлении курсовки
на амбулаторно-курортное лечение в муниципальное учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

                                        Главному врачу МУЗ "Городской

                                        санаторий-профилакторий"

                                        Шевцовой В.А.

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                                     (ФИО)

                                        __________________ года рождения,

                                        проживающего: Пензенская область,

                                        г. Заречный, ул. ________________

                                        дом _____________ кв. ___________

                                        паспорт: серия ____ N ____, выдан

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел. дом. _____, сот. ___________

                              заявление.

     В  соответствии  с  решением  Собрания  представителей  г. Заречного

от  25.04.2008  N 544  "О  дополнительных  мерах   социальной   поддержки

отдельных  категорий  граждан, проживающих на территории города Заречного

Пензенской  области"  (в   редакции  от   23.12.2011  N 300)   прошу  Вас

предоставить мне курсовку на амбулаторно-курортное лечение.

     Я  в  текущем   году   не  пользовалась(лся)   амбулаторно-курортным

лечением.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

с целью оказания мне амбулаторно-курортного лечения.

________________ ____________________

     (дата)           (подпись)