Приложение N 1. Анкета резерва управленческих кадров

Приложение N 1
к Порядку
формирования муниципального резерва
управленческих кадров города Кузнецка

                                                           /------------\

                               Анкета                      |   Место    |

                    резерва управленческих кадров          |    для     |

                                                           | фотографии |

                                                           \------------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: ____________________________________________________

                      (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                                    и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                  если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий: _________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                     /-----------------------\

5. Дата рождения:    |  |  |  |  |  |  |  |  |

                     |-----+-----+-----------|

                     |число|месяц|    год    |

                     \-----------------------/

6. Место рождения: ______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс __________________________________________________________________

область ____________________________ район ______________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                            (год, село, поселок и др.)

улица __________________________ дом _______ корп. ______ квартира ______

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

                                 /---\              /---\

9. Семейное положение:     женат |   |    холост    |   |

                       (замужем) \---/ (не замужем) \---/

                                 /---\              /---\

                          вдовец |   |  разведен    |   |

                         (вдова) \---/  (разведена) \---/

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

  Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая

                                   должность)

                      /---\               /---\

10. Наличие детей: да |   |           нет |   |

                      \---/               \---/

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _____________________________________________________

                         (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык:

_________________________________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_________________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало __________ (месяц, год) окончание ___________ (месяц, год)	начало ___________ (месяц, год) окончание ___________ (месяц, год)	начало ___________ (месяц, год) окончание ___________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
(*) Код профиля образования

Если есть: Ученое звание ________________________________________________________ Ученая степень _______________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) ___________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) _____________________________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало _________ окончание _________ (число, месяц, год)	начало _________ окончание _________ (число, месяц, год)	начало _________ окончание _________ (число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации