Приложение 2. Документооборот функционирования единой системы профилактики правонарушений и преступлений

Приложение 2

Документооборот функционирования единой системы
профилактики правонарушений и преступлений

           1. Акт N _________ от "___" ___________ 200__ г.

                  первичного обследования социального

                 и материально-бытового положения семьи

Ф.И.О. обследуемого _____________________________________________________

Адрес регистрации\проживания ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (N, дата выдачи) ______________________

Дата рождения ____________________________ Занятость ____________________

Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность (N, дата выдачи)	Дата рождения	Степень родства	Занятость	Адрес проживания

Категория семьи:

1. Полная

Неполная:

2. В разводе      3. Вдова (вдовец)      4. Опекаемая      5. Многодетная

6. Малообеспеченная

7. Одинокая мать ________________________________________________________

8. С инвалидом __________________________________________________________

9. С несовершеннолетними родителями _____________________________________

Общие сведения о состоянии здоровья членов семьи

10. Здоровы

11. Заболевания психо-соматического характера родителей _________________

12. Заболевания психо-соматического характера несовершеннолетнего _______

13. Инвалидность, тяжелое заболевание родителей (или одного родителя) ___

14. Инвалидность, тяжелое заболевание несовершеннолетнего (детей) _______

Социально-психологическая атмосфера в семье:

15. Благополучная  (родители  морально   устойчивы,   владеют   культурой

воспитания, эмоциональная атмосфера в семье положительная);

Неблагополучная, в том числе:

16. Педагогически   несостоятельная  (родители   не   владеют   культурой

воспитания:  отсутствует  единство  требований,  плохо  осведомлены о его

интересах, поведении вне школы)

17. Безнадзорность несовершеннолетнего

18. Девиантное поведение несовершеннолетнего

19. Жестокое обращение в семье __________________________________________

20. Алкоголизм родителей (или одного) ___________________________________

21. Бродяжничество родителей ____________________________________________

22. Родители имеют судимость (кто и за что) _____________________________

23. Родители не работают ________________________________________________

24. Конфликтная (в семье неблагополучная  эмоциональная  атмосфера, между

родителями   постоянные  конфликты,  родители  повышенно  раздражительны,

жестоки, нетерпимы) _____________________________________________________

25. Отсутствие родителей (сирота) _______________________________________

26. Временное   отсутствие   родителей  (родители  уехали  на  заработки,

находятся в больнице и т.п.) ____________________________________________

Жилищные условии семьи:

27. Частный дом

28. Отдельная квартира (количество комнат, кв.м.) _______________________

29. Коммунальная квартира (количество комнат, кв.м.) ____________________

30. Комната в общежитии   31. Гостиница                 32. Съемное жилье

33. Отсутствие жилья      34. Жилье приватизированное   35. Кооперативное

36. Ведомственное         37. Муниципальное

Состояние жилья:

38. Нормальное            39. Требует текущего ремонта

40. Требует капитального ремонта

Санитарное состояние жилья:

41. Хорошее состояние     42. Поддерживается элементарный порядок

43. Антисанитарное состояние ____________________________________________

Условия жизни ребенка:

44. Отдельная комната     45. Уголок в общей комнате

46. Нет индивидуального места

Доход семьи:

47. Нет дохода

48. Ниже прожиточного минимума __________________________________________

49. Средний доход _______________________________________________________

50. Выше прожиточного минимума __________________________________________

Из чего складывается доход: заработная плата, детские  пособия, алименты,

пенсия, другое __________________________________________________________

Занятость несовершеннолетнего в свободное время:

51. Посещает кружок (название) __________________________________________

52. Посещает секцию (название) __________________________________________

53. Досуг неорганизован

54. Другое ______________________________________________________________

Социальный статус семьи:

55. Социально-опасное положение      56. Трудная жизненная ситуация

Степень социального риска:

57. I-я          58. II-я            59. III-я

Инициатор постановки на учет в Центр:

60. КДНиЗП       61. ДСЗН            62. Родственники, соседи

63. Специалисты Центра         64. Другое _______________________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста: ____________________________________________________

                       (должность, подпись, расшифровка подписи, дата)

              2. Социальная карта на семью ____________,

                    состоящую на учете в _________

Дата постановки на учет _________________________________________________

Инициатор постановки на учет ____________________________________________

Причала постановки на учет ______________________________________________

N п/п

Сведения о членах семьи

Категория семьи

Статус семьи

Степень

Ф.И.О.

степень родства

дата рождения

Домашний адрес

Занятость (место учебы, работы)

на момент постановки

измененный

на момент постановки

измененный

на момент постановки (основание)

измененный (основание)

на момент постановки (основание)

после кор-реаб. работы (основание)

на момент постановки (основание)

после кор-реаб. работы (основание)

Степень социального риска

I

II

III

Период работы

0 мес

6 мес

1 г.

1,5 г.

2 г.

2,5 г.

3 г.

3,5 г.

4 г.

Дата постановки на патронаж _____________________ Дата снятия с патронажа _________________________ Дата снятия с профилактического учета ___________________ Специалист по соц. работе ________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

3. Индивидуальный план/программа реабилитационных мероприятий по работе с родителями, имеющими несовершеннолетних детей, страдающими алкогольной зависимостью

Семья ___________________________________________________________________

                  ФИО (полностью) родителей, дата рождения

Несовершеннолетний _______________ Несовершеннолетний ___________________

Несовершеннолетний _______________ Несовершеннолетний ___________________

          ФИО (полностью), дата рождения

N	Основные мероприятия по реабилитации и коррекции	Исполнитель	Ход выполнения мероприятий, достигнутые результаты

Разработано специалистом ________________________________________________

                                            Ф.И.О. дата

Утверждено на заседании МВК ЦСП "Семь-Я N______ от ______________________

С содержанием индивидуального плана мероприятий согласен

_________________________________________________________________________

            (подпись родителей/законных представителей, дата)

_________________________________________________________________________

                   (подпись несовершеннолетнего, дата)

Заключение о результатах реализации ИПРМ ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель МВК ________________________________________________________

                                     (подпись, дата)

4. Первичная информация о семье
(сигнальная карта)

Фамилия _______________ Имя _______________ Отчество ____________________

Год рождения __________ Месяц _____________ Число _______________________

Место прописки __________________________________________________________

Место проживания ________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

Дети: ___________________________________________________________________

Факт (основание для постановки на учет) _________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

5. Паспорт пациента N ______________

_________________________ срок участия в программе с ________ по ________

  (наименование района)

     Раздел 1

Фамилия _______________ Имя _______________ Отчество ____________________

Год рождения __________ Месяц _____________ Число _______________________

Место рождения __________________________________________________________

Место прописки ___________________ Место проживания _____________________

Место работы (где) ___________________ (кем) ____________________________

в настоящее время (где) ________________ (кем) __________________________

Страховой медицинский полис (есть, нет) __________ кем выдан ____________

срок действия _______________

Состав семьи: жена/муж - да/нет,

наличие детей (количество) ___, дети до 7 лет - да/нет (количество) _____

                 (нужное подчеркнуть)

дети до 14 лет - да/нет (количество) ________________, до 17 лет - да/нет

           (нужное подчеркнуть)

(количество) __________________

Образование

_________________________________________________________________________

Состоит(ял)   ли    на    Д-учете   у   психиатра-нарколога   -   да/нет,

с какого года _____________________________________

                       (нужное подчеркнуть)

Снят с Д-учета, в каком году ________, причина снятия с Д-учета _________

Судимость: да/нет (нужное подчеркнуть)

Диагноз. Основной:

_________________________________________________________________________

Осложнения:

_________________________________________________________________________

Сопутствующий:

_________________________________________________________________________

     Раздел II

Я, ______________________________________________________________________

добровольно согласен на участие в реабилитационных мероприятиях.

     Обо всех методиках  и  сроках,  а также условиях проведения лечебных

и  социальных  мероприятий  ознакомлен  и  согласен.  Я,   также,   своим

участковым  врачом,   психиатром-наркологом   поставлен   в   известность

о  возможных  последствиях  употребления  мной спиртосодержащих жидкостей

в  период  после  проведенного  мне  лечения. Я  обязуюсь незамедлительно

сообщить врачу о всех изменениях и жалобах возникающих в процессе лечения

и после него. Даю свое согласие на  контроль  со  стороны органов власти,

РОВД, социальной защиты, медицинских работников.

Подпись ______________________________ число ____________________________

     Раздел III

Место проведения лечения:

1. Наркологические койки ЦРБ (срок стац. лечения)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Реабилитация - место проведения:

1. ЦРБ (срок, с кого числа) __________________ 2. _______________________

_________________________________________________________________________

Другие виды лечения:

1. Вид кодирования (ФИО врача, подпись) _________________________________

2. Место кодирования ____________________________________________________

3. Сроки кодирования (число, на какой период)

_________________________________________________________________________

Трудоустройство:

1. На новое место работы (где, кем) _____________________________________

2. Восстановлен по прежнему месту работы ________________________________

3. Иное (что конкретно) _________________________________________________

     Раздел IV

Контроль со стороны:

1. Органов соц. защиты __________________________________________________

              (информация о состоянии пациента - не реже 1 раза в неделю)

2. ОВД __________________________________________________________________

                       (участковым) - конкретно по срокам

                (не менее чем I раз в неделю) - отчет письменно

3. Психиатра-нарколога __________________________________________________

                               (не реже чем 2 раза в месяц

                    (отметка в "паспорте пациента", в амбулаторной карте)

6. База данных на семьи с родителями,
злоупотребляющими алкоголем, состоящими на учете в МУ "ЦСП "Семь-Я" и МУ "Дом Детства"
(по состоянию на _____________ 20____ г.)

N	Центр	Ф.И.О. родителей/опекунов, злоупотребляющих алкоголем	Поставлен на патронаж	Профилактические посещения	Профилактические беседы	Замотивированы на лечение	Психологическое сопров. спец. ОППП	Пролечены в ПНО*(1)	Пролечены амбулаторно	Пролечены в "Дар", "Панацея"	Рецидив*(2)	Не злоупотребляют алкоголем*(3)	Злоупотребляют алкоголем на данный момент	Работают*(4)	Динамика (с какого периода)	Примечание	Количество детей	Статус семьи на данный момент	Категория семьи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

7. База данных на лиц, освободившихся из мест лишения свободы,
состоящих на учете в ОВД МВД России по г. Заречному; на лиц, осужденных без изоляции от общества, состоящих на учете в Уголовно-исполнительной инспекции по г. Заречному
(по состоянию на __________ 20___ г.)

N	Ф.И.О. дата рождения	Дата освобождения	Адрес, с кем проживает	Профилактические посещения	Профилактические беседы	Замотивированы на лечение	Психологическое сопровождение специалистов	Пролечены в ПНО	Пролечены в "Дар", "Панацея"	Рецидив	Не злоупотребляют алкоголем	Злоупотребляют алкоголем на	Семейное положение	Место работы	Не работают	Трудоустройство (при необходимости)	Иные меры социальной поддержки	Патронаж
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

8. Индивидуальный план/программа социальной реабилитации
лиц, освободившихся из мест лишения свободы, и лиц, осужденных без изоляции от общества

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

N	Основные мероприятия по социальной реабилитации	Исполнитель	Ход выполнения мероприятий, достигнутые результаты

     Утверждено на заседании рабочей  группы  по  организации  социальной

реабилитации   лиц,  освободившихся  из  мест  лишения  свободы,  и  лиц,

осужденных без изоляции от общества. Протокол N ______ от _______________

     Заключение о результатах реализации ИПРМ ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель рабочей группы _____________________________________________

     дата