Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 2 ноября 2012 г. N 790-пП

Приложение N 1
к Порядку
предоставления материальной помощи
неработающим пенсионерам, являющимся
получателями трудовых пенсий по старости
и по инвалидности, находящимся в трудной
жизненной ситуации

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                               Заявление

           неработающего пенсионера, являющегося получателем

         трудовой пенсии по старости и (или) по инвалидности,

              находящегося в трудной жизненной ситуации

                   об оказании материальной помощи

                                    Фамилия _____________________________

                                    Имя _________________________________

                                    Отчество ____________________________

                                    Число "_____" месяц "_____"

                                    год рождения 19________

                                    Адрес места жительства:

                                    Улица _______________________________

                                    Дом (корпус, строение) _____________,

                                    квартира ____________

                                    Населенный пункт (город, село и пр.)

                                    _____________________________________

                                    Район _______________________________

                                                 Пензенская область

                                    Данные паспорта:

                                    Серия _______________, номер ________

                                    Когда, кем выдан ____________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               Заявление

     Прошу  оказать  мне  материальную  помощь,  т.к.  нахожусь в трудной

жизненной ситуации по причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и   нуждаюсь   в   социальной   поддержке   за   счет  средств  субсидии,

предоставляемой  бюджету  Пензенской области из бюджета Пенсионного фонда

Российской Федерации.

                                                           подпись и дата