Приложение N 5. Заявление опекуна несовершеннолетнего, желающего вступить в брак (утратило силу)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче приказа о разрешении
на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет

                             Главе администрации

                             Ленинского района города Пензы

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                             документ, удостоверяющий личность __________

                             ____________________________________________

                             серия __________________ N _________________

                             когда и кем выдан __________________________

                                Заявление

     Прошу   разрешить   вступить   в   брак   моей   (моему)  подопечной

(подопечному) __________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

проживающей(ему) по адресу: _________________, с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(щей) по адресу: ____________________________________________,

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________                                         _________________

    (дата)                                                  (подпись)