Приложение N 3. Заявление лица, желающего вступить в брак (утратило силу)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче приказа о разрешении
на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет

                             Главе администрации

                             Ленинского района города Пензы

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                             ____________________________________________

                             проживающего: ______________________________

                             ____________________________________________

                             тел. _______________________________________

                             документ, удостоверяющий личность __________

                             ____________________________________________

                             серия __________________ N _________________

                             когда и кем выдан __________________________

                             ____________________________________________

                               Заявление

     Прошу разрешить мне  вступить  в  брак  с  гражданином  (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с ______________________________________________________________,

                             (указать причину)

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________                                         _________________

    (дата)                                                  (подпись)