Приложение N 4. Заявление родителей несовершеннолетнего, желающего вступить в брак (утратило силу)

Приложение N 4
к приказу
главы администрации
Ленинского района г. Пензы
от 20 июня 2012 г. N 109

                             Главе администрации

                             Ленинского района города Пензы

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                             документ, удостоверяющий личность __________

                             ____________________________________________

                             серия __________________ N _________________

                             когда и кем выдан __________________________

                               Заявление

     Прошу разрешить вступить в брак моей (моему) дочери (сыну) _________

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

_____________________________________________, с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(щей) по адресу: ____________________________________________,

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________                                         _________________

    (дата)                                                  (подпись)