Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 22 ноября 2012 г. N 846-пП

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения бесплатными путевками граждан
пожилого возраста в социально-оздоровительные
организации Пензенской области

Заявление об обеспечении бесплатной путевкой
в социально-оздоровительную организацию Пензенской области

                                  В      Министерство     здравоохранения

                                  и    социально#   развития   Пензенской

                                  области

                                  Фамилия _______________________________

                                  Имя ___________________________________

                                  Отчество ________________ (при наличии)

                                  Число "_____" месяц "_________________"

                                  год рождения 19________________________

                                  Адрес места жительства:

                                  Улица _________________________________

                                  Дом (корпус, строение) ________________

                                  квартира ______________________________

                                  Населенный пункт (город, село и пр.)

                                  _______________________________________

                                  Район _________________________________

                                  Пензенская область

                                  адрес электронной почты: ______________

                                  (если     уведомление    должно    быть

                                  направлено по адресу электронной почты)

                                  Наименование документа ________________

                                  _______________________________________

                                  Данные    документа,    удостоверяющего

                                  личность:

                                  Серия __________, номер _______________

                                  Когда, кем выдан ______________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 Заявление

     Прошу    обеспечить    меня    в    20_____ году бесплатной путевкой

в социально-оздоровительную организацию Пензенской области.

                                                           подпись, дата.