Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации г. Кузнецка
Пензенской области
от 15 ноября 2012 г. N 1630

Приложение N 1
к Положению
о комиссии по рассмотрению заявлений
на предоставление муниципальной преференции

Заявка субъекта малого предпринимательства
на предоставление муниципальной преференции

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

                   организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

     (паспортные данные, Ф.И.О., место жительства физического лица -

                             заявителя)

представляет  на  рассмотрение   комиссии   по   рассмотрению   заявлений

на предоставление муниципальной преференции инвестиционный проект

________________________________________________________________________,

               (наименование инвестиционного проекта)

претендующий на получение муниципальной преференции.

     О себе сообщаем следующие сведения:

     Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма: _____________________________________

     Основной государственный регистрационный номер, наименование органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации: __________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Место      нахождения      юридического     лица    (индивидуального

предпринимателя):________________________________________________________

     Состав учредителей: ________________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     Виды деятельности: _________________________________________________

     Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг):

_________________________________________________________________________

     Среднесписочная численность работающих (чел.): _____________________

     Количество  новых  рабочих  мест,  созданных в результате реализации

Инвестиционного проекта: ________________________________________________

     Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.): _____________

из них:

     - собственные средства _____________________________________________

     - заемные средства _________________________________________________

     Руководитель          организации-заявителя          (индивидуальный

предприниматель): _______________________________________________________

     (Ф.И.О., телефон): _________________________________________________

     Руководитель инвестиционного проекта (контактное лицо, телефон):

_________________________________________________________________________

     Согласно требованиям Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О  персональных данных"  даю  свое  согласие на обработку выше указанных

персональных данных, для оформления конкурсной документации.

     В  случае   неправомерного   использования   предоставленных  данных

соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

     Опись прилагаемых документов на ___ листах.

Подпись руководителя

М.П. организации-заявителя

(индивидуального предпринимателя)

_________________________

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова