Приложение N 5. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации для направления на оказание ВМП

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 19 июля 2013 г. N 350 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту(с изменениями от 19 июля 2013 г.)

Протокол решения комиссии
Министерства здравоохранения Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации для направления на оказание ВМП

(приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 16.10.2012 N 597)

     Дата _____________________                      N _________

     Комиссия  Министерства  здравоохранения Пензенской области по отбору

граждан  Российской Федерации, нуждающихся в оказании высокотехнологичной

медицинской  помощи,  для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

в составе:

Председатель

Члены комиссии:

Рассмотрела документы:

1. Ф.И.О.

Адрес регистрации

Основной диагноз

Заключение комиссии (нужное подчеркнуть)   ВМП показано / ВМП не показано

                                                      Порядок направления

                                                    (плановый/экстренный)

Код диагноза по МКБ 10

Код профиля ВМП

Код вида ВМП

     Наименование федерального учреждения здравоохранения или  учреждения

здравоохранения  субъекта  Российской  Федерации,  в которое направляется

заявитель: ______________________________________________________________

     Рекомендации  Комиссии   по  дальнейшему  наблюдению и (или) лечению

пациента в случае отсутствия у него показаний для  оказания ВМП __ нет __

______________________

      (подпись)