Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 14 декабря 2012 г. N 699 "Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством здравоохранения Пензенской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счёт ассигнований федерального бюджета" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления Министерством здравоохранения Пензенской области государственной услуги по "Направлению граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счёт ассигнований федерального бюджета"
- Приложение N 3. Заявление (для представителя, действующего на основании доверенности; законного представителя)
Приложение N 3. Заявление (для представителя, действующего на основании доверенности; законного представителя)
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 19 июля 2013 г. N 350 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
к Административному регламенту(с изменениями от 19 июля 2013 г.)
Председателю комиссии
по направлению граждан Российской Федерации,
постоянно проживающих на территории
Пензенской области, в медицинские учреждения
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Заявление
(для представителя, действующего на основании доверенности;
законного представителя)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являясь законным представителем; представителем, действующим на основании
доверенности (нужное подчеркнуть) прошу направить для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи ребенка __________________________
(фамилия, имя, отчество
ребенка)
в _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Сведения о пациенте (ребенке)
1. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и серия,
кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
3. Адрес по месту регистрации ______________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
_________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания ___________________________________
(почтовый адрес фактического
проживания)
5. Контактный телефон ______________________________________________
Сведения о законном представителе
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и серия,
кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
3. Адрес по месту регистрации ______________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
_________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания ___________________________________
(почтовый адрес фактического
проживания)
_________________________________________________________________________
5. Контактный телефон ______________________________________________
6. Адрес электронной почты _________________________________________
Срок действия заявления - один год с даты подписания
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена)
___________________________ "___" _____________ 20____ г.
(подпись)
Дополнительно к письменному обращению законного представителя
пациента прилагаются копии следующих документов:
1) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14
лет) или паспорт пациента, гражданина Российской Федерации;
3) полис обязательного медицинского страхования пациента;
4) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента
(при наличии);
5) паспорта законного представителя пациента (доверенного лица
пациента);
6) копия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством
Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица
пациента;
7) выписка из медицинской документации пациента за подписью
руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения
пациента или выписку из протокола решения Врачебной комиссии федеральной
медицинской организации.
Председателю комиссии
по направлению граждан Российской Федерации,
постоянно проживающих на территории
Пензенской области, в медицинские учреждения
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Министерству здравоохранения Пензенской области на обработку
и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и серия,
кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
3. Адрес по месту регистрации ______________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
_________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания ___________________________________
(почтовый адрес фактического
проживания)
5. Контактный телефон ______________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Серия, номер полиса обязательного медицинского страхования
(при наличии), __________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации,
осуществляющей деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) ___________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места регистрации, фактического проживания, телефон)
_________________________________________________________________________
9. Дата рождения законного представителя ___________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
12. Контактный телефон _____________________________________________
Примечание. Пункты с 8 по 12 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных
по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
___________________________ "___" _____________ 20____ г.
(подпись)