Приложение 1. Наградной лист

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 8 сентября 2017 г. N 3072-ЗПО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
о порядке представления к награждению орденом
"За заслуги перед Пензенской областью",
медалью ордена "За заслуги перед
Пензенской областью",
утвержденному Законом Пензенской области
"Об учреждении наград Пензенской области -
ордена "За заслуги перед Пензенской областью"
и медали ордена "За заслуги перед
Пензенской областью"
(с изменениями от 18 октября 2013 г.,
8 сентября 2017 г.)

Наградной лист

_________________________________________________________________________

                           (наименование награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                            (точное наименование организации с указанием

                              организационно-правовой формы и должности

                                  либо род общественной деятельности)

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ______________________________

                                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование __________________________________________________________

               (наименование образовательной организации, год окончания,

_________________________________________________________________________

                            специальность по образованию)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Какими  поощрениями   Губернатора   Пензенской   области,   наградами

Пензенской  области,  наградами  Законодательного   Собрания   Пензенской

области, награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес ______________________________________________________

12. Общий стаж работы ___________ 13. Стаж работы в отрасли _____________

14. Стаж работы в должности _____________________________________________

                                      (для руководящих работников)

15. Трудовая    деятельность   (включая   обучение    в   образовательных

организациях высшего образования   и   профессиональных   образовательных

организациях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-15 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

     Руководитель кадрового подразделения

_________________________________________    ____________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20___ г.                  ____________________________

                                                       (подпись)

16. Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг  представляемого

к награждению

Кандидатура _________________________ к награждению _____________________

        (фамилия, инициалы награждаемого)          (наименование награды)

рекомендована общим собранием коллектива организации ____________________

                                                         (наименование

________________________________________________________________________,

                               организации)

_________________________________________________________________________

протокол N ____________ от "__" ___________ 20___ г.

                                         Председательствующий на общем

Руководитель организации                 собрании коллектива организации

(учреждения, предприятия)                 (учреждения, предприятия)

________________________________         ________________________________

________________________________         ________________________________

    (фамилия, инициалы)                         (фамилия, инициалы)

________________________________         ________________________________

         (подпись)                                   (подпись)

"___" ____________ 20____ г.

                               Согласовано

Член Правительства Пензенской

области

________________________________

________________________________         ________________________________

      (фамилия, инициалы)                            (подпись)

                                         "___" _____________ 20____ г.

     Заключение  Комиссии  по  государственным  наградам  при Губернаторе

Пензенской области

_________________________________________________________________________

протокол N _______________ от "___" ____________ 20___ г.

Председатель Комиссии

по государственным наградам при

Губернаторе Пензенской области

________________________________

________________________________         ________________________________

     (фамилия, инициалы)                             (подпись)

                                         "____" _______________ 20__ г.