Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 27 декабря 2012 г. N 949-пП

Приложение N 41
к Положению
о проведении конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства
для предоставления статуса резидента центра
регионального развития Пензенской области

Анкета

     Полное   наименование  предприятия  (организации,   потребительского

кооператива) - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта
Телефон, факс
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,
регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)
Предполагаемая деятельность в региональном центре развития:
Государственное и (или) муниципальное имущество, необходимое для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:
Площадь земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности заявителя:
Предполагаемый объем инвестиций и предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности в центре развития, в том числе об объеме капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении деятельности:

         Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:
Наименование
Организационно-правовая форма
Юридический (почтовый адрес)
Для физических лиц:
Ф.И.О.
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)
Адрес фактиче