Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту

                                      Заведующей архивным сектором

                                      администрации Каменского района

                                      Пензенской области

                                      (чье заявление) (Ф.И.О гражданина)

                                      (наименование юридического лица)

                                      паспортные данные гражданина,

                                      место жительства гражданина

                                      (местонахождение юридического лица)

                                      контактный телефон

                               Заявление.

     Прошу выдать справку о заработной плате за ____________________ годы

_________________________________________________________________________

     В указанное время я работал(а) _____________________________________

                                     (указать наименование организации)

_________________________________________________________________________

в должности _____________________________________________________________

     Работал(а) под фамилией ____________________________________________

     Справка требуется для предъявления _________________________________

     Дата Подпись