Приложение N 1. Форма заявления для физического лица (утратило силу)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления для физического лица

                                                      Главе администрации

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            паспорт _______ N ___________

                                            место рождения ______________

                                            _____________________________

                                            дата рождения _______________

                                            адрес места жительства ______

                                            _____________________________

                                            телефон _____________________

                               заявление

     Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(на) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

Подпись заявителя:                           расшифровка

дата:

количество ___ экземпляров.