Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                 Главе Администрации Каменского района Пензенской области

                _________________________________________________________

              (указать фамилию, имя, отчество Главы администрации района)

                             Заявление

     Прошу включить в состав участников муниципальной программы в _______

году,  для  участия  в  подпрограмме  "Дом  для  специалистов  в сельской

местности" на 2010-2015 годы  долгосрочной  целевой  программы Пензенской

области  "Социальная  поддержка  граждан  в  жилищной сфере" на 2010-2015

годы,  утвержденной   Постановлением  Правительства  Пензенской   области

от 10.12.2009 N 953-пП, мою семью в составе:

супруг __________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N __________________________, выданный

_________________________________________ "____" _____________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

тел. (_____________), мобильный тел. (____________________)

_________________________________________________________________________

супруга _________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N __________________________, выданный

_________________________________________ "____" _____________ ______ г.,

проживает по адресу _________ тел. (_______), мобильный тел. (_________);

дети ___________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                     (ненужное вычеркнуть)

серия _____________________________ N _____________________, выданное(ый)

_________________________________________ "____" _____________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                       (ненужное вычеркнуть)

серия _____________________________ N _____________________, выданное(ый)

_________________________________________ "____" _____________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  условиями  участия  в  подпрограмме "Дом для молодых специалистов

в сельской местности" на 2010-2015 годы  долгосрочной  целевой  программы

Пензенской  области  "Социальная  поддержка  граждан  в  жилищной  сфере"

на 2010-2015 годы, утвержденной Постановлением  Правительства  Пензенской

области  от  10.12.2009 N 953-пП, ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их

выполнять:

1) ______________________________________ ______________ _______________;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

2) ______________________________________ ______________ _______________;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

3) ______________________________________ ______________ _______________;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

4) ______________________________________ ______________ _______________;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

Подтверждаю,   что   я  и  моя  супруга  выбрали  проект   жилого   дома,

изготавливаемого поставщиком

_________________________________________________________________________

Размером ___________ кв.м по цене _______________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                       (наименование документа)

2) _____________________________________________________________________;

                       (наименование документа)

3) _____________________________________________________________________;

                       (наименование документа)

4) _____________________________________________________________________;

                       (наименование документа)

5) _____________________________________________________________________;

                       (наименование документа)

6) _____________________________________________________________________;

                       (наименование документа)

7) _____________________________________________________________________;

                       (наименование документа)

8) _____________________________________________________________________;

                       (наименование документа)

     Обязуюсь предоставить недостающие документы ________________________

к  сроку,  не  позднее  даты  утверждения  областного  списка  участников

Подпрограммы ____________________________________________________________

____________________________________________

               (подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты органом

местного самоуправления

_________________________________________

  (фамилия, подпись должностного лица)

"___" _____________ 20___ г.

Учетное  дело,   согласно   перечню   документов,  принято  Департаментом

градостроительства Пензенской области ___________________________________

                                     (фамилия, подпись должностного лица)

"___" _____________ 20____ г.