Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                     Начальнику УСЗН и ОТ

                                          Администрации Каменского района

                                                       Пензенской области

                                                           Подушкину С.М.

                               Заявление

     Прошу  признать  участниками Программы "Социальная поддержка молодых

семей в жилищной сфере в Каменском районе Пензенской области на 2011-2015

годы" нашу семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N ____________, выданный __________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруга _________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N ____________, выданный __________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ребенок _________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении первого ребенка (родившегося после 1 января 2008

года):

серия ________________ N _______________, выданное ______________________

_______________________________________________ "____" ____________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями получения социальной выплаты ознакомлены  и обязуемся их

выполнять:

1) __________________________________________ _______________ ___________

                 (ф.и.о. мужа)                   (подпись)      (дата)

1) __________________________________________ _______________ ___________

                 (ф.и.о. мужа)                   (подпись)      (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"____" _____________ ______ 20__ г.

______________________________________ __________ _______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)  (расшифровка подписи)