Приложение

Приложение
к постановлению
администрации г. Пензы
от 19 февраля 2013 г. N 131/3

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление гражданам, проживающим на территории
городского округа, жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда по договору найма"

                             В администрацию города Пензы

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

от _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу: _________________________________________________

__________________________________________ тел. _________________________

           Заявление о предоставлении жилого помещения

               специализированного жилищного фонда

     Прошу предоставить мне на состав семьи _____ человек жилое помещение

муниципального   специализированного   жилищного   фонда  для  временного

проживания  (в  маневренном  жилищном  фонде,  служебное жилое помещение)

на  период  до  завершения  капитального ремонта или реконструкции жилого

помещения (дома), на время работы (муниципальной службы) и др.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

и т.д.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________________________      (______________________________)

        (И.О. Фамилия)

___________________________________      (______________________________)

        (И.О. Фамилия)

___________________________________      (______________________________)

        (И.О. Фамилия)

"___" __________________ 20___ г.

                                Подпись заявителя _______________________

     Прошу направлять  мне  уведомления на указанный выше почтовый адрес,

на адрес электронной почты _____________@__________ (нужное подчеркнуть).

Заместитель главы администрации города

Л.Ю. Рябихина