Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
"Предоставление информации о реализации
программ дошкольного, начального общего,
основного общего, среднего (полного) общего образования,
а также дополнительных образовательных программ"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                                 В Управление образования

                                          администрации Каменского района

                                                       Пензенской области

                             (в муниципальное образовательное учреждение)

                          _______________________________________________

                            (Ф.И.О., место жительства заявителя, телефон,

                                                       паспортные данные)

                 Запрос о предоставлении информации

     Прошу предоставить мне информацию по вопросу _______________________

_________________________________________________________________________

                         (тематика запроса)

     О принятом решении прошу проинформировать меня _____________________

_________________________________________________________________________

                        (способ информирования)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,   хранение,    уточнение,    использование,   распространение

(в  том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение)

сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

запроса.

     Мне   известно,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано   мною

в письменной форме.

     Приложения:

     1. Оригинал  или заверенная в установленном порядке копия документа,

подтверждающего  полномочия  на  обращение  с заявлением о предоставлении

муниципальной услуги от имени заявителя.

"____" ____________ 20___ года                 Подпись

Регистрационный номер заявления ___________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)