Приложение N 3. Заявление на перечисление социальной выплаты

Приложение N 3
к механизму реализации программы
"Социальная поддержка молодых семей
в жилищной сфере в городе Кузнецке
Пензенской области" на 2013-2015 годы

                                     Начальнику отдела учета и отчетности

                                     администрации города Кузнецка

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                  Заявление

     Прошу осуществить перечисление  социальной  выплаты  в  счет  оплаты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"____" __________________ ______ 20___ г.

________________________________________ __________ _____________________

 (должность лица, принявшего заявление)   (подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова