Приложение

Утверждена
постановлением
Губернатора Пензенской области
от 26 марта 2013 г. N 55

                                             В __________________________

                                               (указывается наименование

                                                государственного органа)

       Справка о расходах государственного гражданского служащего

                          Пензенской области

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (замещаемая должность)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих расходах за отчетный период  с 1 января 20___ г.

по  31 декабря 20___ г.  по  каждой  сделке  по  приобретению  земельного

участка, другого объекта  недвижимости,  транспортного  средства,  ценных

бумаг, акций (долей  участия,  паев  в  уставных  (складочных)  капиталах

организаций) и об источниках получения средств, за счет которых совершена

сделка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20___ г.             __________________________________

                                           (подпись государственного

                                             гражданского служащего

                                               Пензенской области)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)