Приложение N 2. Акт первичного обследования социального и материально-бытового положения семьи (утратило силу)

Приложение N 2
к Положению
об оказании адресной социальной помощи
малоимущим семьям на основе "социального контракта"

            Акт N ___________ от "___" ____________ 200___ г.

                   первичного обследования социального

                 и материально-бытового положения семьи

     Ф.И.О. обследуемого ________________________________________________

     Адрес регистрации\проживания _______________________________________

     Документ, удостоверяющий личность (N, дата выдачи) _________________

     Дата рождения _________________ Занятость __________________________

                              Состав семьи

N п/п	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность (N, дата выдачи)	Дата рождения	Степень родства	Занятость	Адрес проживания

                               Категория семьи

     1. Полная

     2. Неполная, в том числе: 3. В разводе 4. Вдова (вдовец). 5. Одинокая

мать

     6. Опекаемая

     7. Многодетная

     8. С ребенком-инвалидом ____________________________________________

     9. С несовершеннолетними родителями ________________________________

            Общие сведения о состоянии здоровья членов семьи

     10. Здоровы

     11. Психические  и  поведенческие  расстройства,  в т.ч.  вследствие

употребления психоактивных веществ у родителей __________________________

     12.  Психические  и  поведенческие  расстройства,  в т.ч. вследствие

употребления психоактивных веществ у несовершеннолетнего ________________

     13.   Инвалидность,  тяжелое   заболевание   родителей  (или  одного

родителя) _______________________________________________________________

     14. Инвалидность,  тяжелое  заболевание  несовершеннолетнего (детей)

_________________________________________________________________________

              Социально-психологическая атмосфера в семье

     15.  Благополучная (родители  морально  устойчивы, владеют культурой

воспитания, эмоциональная атмосфера в семье положительная);

     Неблагополучная, в том числе:

     16.  Педагогически  несостоятельная  (родители  не владеют культурой

воспитания:  отсутствует  единство  требований,  плохо  осведомлены о его

интересах, поведении вне школы)

     17. Безнадзорность несовершеннолетнего

     18. Девиантное поведение несовершеннолетнего _______________________

     19. Делинквентное поведение несовершеннолетнего ____________________

     20. Жестокое обращение в семье _____________________________________

     21. Алкоголизм родителей (или одного) ______________________________

     22. Бродяжничество родителей _______________________________________

     23. Родители имеют судимость (кто и за что) ________________________

     24. Родители не работают ___________________________________________

     25. Конфликтная  (в  семье  неблагополучная эмоциональная атмосфера,

между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражительны,

жестоки, нетерпимы) _____________________________________________________

     26. Отсутствие родителей (сирота) __________________________________

     27.  Временное  отсутствие  родителей (родители уехали на заработки,

находятся в больнице и т.п.) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Жилищные условия семьи

     27. Частный дом

     28. Отдельная квартира (количество комнат, кв.м.) __________________

     29. Коммунальная квартира (количество комнат, кв.м.) _______________

     30.  Комната  в   общежитии   31.   Гостиница   32.   Съемное  жилье

33. Отсутствие жилья

     34.  Жилье  приватизированное  35.  Кооперативное  36. Ведомственное

37. Муниципальное

                          Состояние жилья

     38. Нормальное 39. Требует текущего ремонта 40. Требует капитального

ремонта

                     Санитарное состояние жилья

     41. Хорошее состояние 42. Поддерживается элементарный порядок

     43. Антисанитарное состояние _______________________________________

                           Условия жизни ребенка

     44.   Отдельная    комната    45.    Уголок    в    общей    комнате

46. Нет индивидуального места

                               Доход семьи

     47. Нет дохода

     48. Ниже прожиточного минимума _____________________________________

     49. Средний доход __________________________________________________

     50. Выше прожиточного минимума _____________________________________

     Из  чего  складывается  доход:  заработная плата,  детские  пособия,

алименты, пенсия, другое ________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Занятость несовершеннолетнего в свободное время

     51. Посещает кружок (название) _____________________________________

     52. Посещает секцию (название) _____________________________________

     53. Досуг неорганизован

     54. Другое _________________________________________________________

                        Социальный статус семьи

     55. Социально-опасное положение 56. Трудная жизненная ситуация

                      Степень социального риска

     57. I-я 58. II-я 59. III-я

                  Источник информации о неблагополучии

     60.  КДНиЗП  61.  Департамент социального развития  62.  Департамент

образования

     63. Родственники, соседи 64. Специалисты учреждения ________________

     65. Другое _________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста: ___________________ (должность, подпись, расшифровка

                                                  подписи, дата)