Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи на основе социального контракта (утратило силу)

Приложение N 1
к Положению
об оказании адресной социальной помощи
малоимущим семьям на основе "социального контракта"

                                                  Начальнику Департамента

                                    социального развития города Заречного

                                                            С.В. Лазареву

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      Статус (полная семья с 1, 2 детьми,

                                        многодетная семья, одинокая мать,

                                        семья с ребенком-инвалидом, семья

                                   по потере кормильца, опекунская семья,

                                       разведенная семья, неполная семья)

                                                     (нужное подчеркнуть)

                                 тел.: __________________________________

                                 адрес регистрации: _____________________

                                 ________________________________________

                                 адрес фактического проживания: _________

                                 ________________________________________

            Заявление об оказании адресной социальной помощи

                    на основе социального контракта

     Прошу  оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе

"социального контракта" и назначить единовременную денежную выплату.

     Все  совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального

контракта:

     1. __________________________           __________________

               (Ф.И.О.)                          (подпись)

     2. __________________________           __________________

               (Ф.И.О.)                          (подпись)

     3. __________________________           __________________

               (Ф.И.О.)                          (подпись)

     4. __________________________           __________________

               (Ф.И.О.)                          (подпись)

     Предупрежден(а)   об    ответственности    за    сокрытие    доходов

и  представление  документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими

на  право  получения  единовременной  денежной  выплаты.  Против проверки

представленных  мной  сведений  и  посещения семьи представителями органа

социальной защиты населения не возражаю.

     В  соответствии  со  статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я,  в  целях  реализации  моих прав

на  получение  мер   социальной   поддержки,   установленных  действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных   данных   Департаменту  социального

развития  города Заречного, расположенного по адресу: 442960, г. Заречный

Пензенской  области,  ул. Комсомольская, А2: фамилия, имя, отчество; год,

месяц,  дата  и место рождения; место проживания (регистрации); семейное,

социальное  положение; сведения о составе семьи; сведения об образовании;

сведения  о  трудовой  деятельности;  данные  о  трудовом стаже; сведения

о  доходах;  сведения  о  размере  денежных выплат, пособий, компенсаций;

сведения  о  размере  платежа  за  коммунальные услуги и жилье; сведения,

содержащиеся  в  документах, подтверждающих расходы в течение всего срока

предоставления мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного  использования   моих

персональных  данных,  согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

"____" _____________ 2013 г.              _______________________________

           (дата)                                   (подпись)