Приложение N 3. Заявка на получение субсидии

Приложение N 3
к Правилам
предоставления в 2013 году субсидий из бюджета ЗАТО
города Заречного Пензенской области в рамках реализации
подпрограммы "Капитальный ремонт многоквартирных
жилых домов г. Заречного" долгосрочной целевой программы
"Комплексная программа развития городской среды г. Заречного
на 2011-2015 годы"

                                         Администрация г. Заречного

                                   ______________________________________

                                                 (Кому)

                                   ______________________________________

                                                (От кого)

                                   ______________________________________

                                   Адрес: _______________________________

                                   Телефон: _____________________________

                      Заявка на получение субсидии

     Прошу  рассмотреть  возможность  предоставления  субсидии  в размере

______________________________ рублей для проведения капитального ремонта

  (сумма цифрами и прописью)

многоквартирного дома по адресу: _______________________________________.

N п/п	Виды работ	Стоимость, руб.
1	Строительно-монтажные работы
2	Проектно-сметная документация
3	Плата муниципалитета как собственника муниципального жилья
4	Итого:

     Гарантирую  целевое использование средств, выделенных на капитальный

ремонт указанного объекта.

                                 _______________________/_______________/

                                        (Ф.И.О.)            (Подпись)

                                                   "___" ___________ 20__