Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицу (лицам),
достигшему (достигшим) возраста шестнадцати лет"

                                       Главе администрации города Каменки

                                     Каменского района Пензенской области

                                     от _________________________________

                                         (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей))

                                              проживающей(его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     (паспорт, серия, номер, кем и когда

                                                    выдан)

                                     ____________________________________

                                     и __________________________________

                                        (Ф.И.О. несовершеннолетнего либо

                                     ____________________________________

                                     Ф.И.О. совершеннолетнего гражданина,

                                     ____________________________________

                                           желающего вступить в брак

                                     ____________________________________

                                            с несовершеннолетним)

                                     проживающей(его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (паспорт, номер, серия,

                                              кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                Заявление

     Просим разрешить вступить в брак __________________________________,

                                        (Ф.И.О. несовершеннолетнего,

                                              дата рождения)

проживающей(им) по адресу: _____________________________________________,

и ______________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. несовершеннолетнего либо Ф.И.О. совершеннолетнего гражданина,

     желающего вступить в брак с несовершеннолетним, дата рождения)

проживающей(им) по адресу: _____________________________________________,

так как ________________________________________________________________.

                   (уважительная причина вступления в брак)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, желающих вступить в брак ______________________________

                                           (подпись несовершеннолетнего)

"____" _______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (подпись несовершеннолетнего либо совершеннолетнего гражданина,

           желающего вступить в брак с несовершеннолетним)

"____" _______________ 20___ г.