Приложение N 4. Примерная форма заявления о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
по осуществлению муниципального
жилищного контроля на территории
города Каменки
Каменского района Пензенской области

(Примерная форма)

                                      В _________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                      от ________________________________

                                      (наименование органа муниципального

                                              контроля с указанием

                                              юридического адреса)

                         Заявление о согласовании

          органом муниципального контроля с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении  государственного  контроля (надзора)  и муниципального

контроля" (Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2008, N 52,

ст. 6249) просим согласия  на проведение  внеплановой  выездной  проверки

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

        регистрационный номер записи о государственной регистрации

 юридического лица / фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

    место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

       регистрационный номер записи о государственной регистрации

          индивидуального предпринимателя, идентификационный

                        номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

        N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

  предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

                     и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" _________________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" _________________ 20__ года.

       (указывается в случае, если основанием проведения проверки

  является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

        N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

      предпринимателей при осуществлении государственного контроля

                  (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (копия распоряжения или приказа руководителя,

        заместителя руководителя органа муниципального контроля

         о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

              содержащие сведения, послужившие основанием

                 для проведения внеплановой проверки)

__________________________   ___________   ______________________________

      (наименование           (подпись)       (фамилия, имя, отчество

    должностного лица)                       (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа: ________________________________