Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11 марта 2013 г. N 9-ОС

                                  В Министерство труда, социальной защиты

                                  и демографии Пензенской области

                                 Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (домашний адрес, телефон)

прошу  предоставить  единовременную денежную выплату на строительство или

приобретение жилого  помещения  в соответствии  с Порядком предоставления

гражданам,  указанным   в  части  2 статьи  1 Закона  Пензенской  области

от 28.03.2011  N 2048-ЗПО  "Об  обеспечении  жилыми помещениями отдельных

категорий   граждан   на  территории  Пензенской  области",  утвержденным

постановлением Правительства Пензенской области от 02.09.2011 N 615-пП.

Состав моей семьи __________ человек:

1. ______________________________________________________________________

         (степень родства, Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

         (степень родства, Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

         (степень родства, Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

         (степень родства, Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения)

_________________________

     (дата, подпись)