Приложение N 3. Образец заявления (утратило силу)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату пользования домашним телефоном
председателям советов многоквартирных домов"

Образец заявления

                                        Начальнику Департамента

                                        социального развития г. Заречного

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        родившейся(гося) "__" ____ 19_ г.

                                        проживающей(его) по адресу:

                                        г. Заречный ул. _________________

                                        N телефона ______________________

                                  Заявление

     1. Прошу назначить мне  меры  социальной  поддержки  в  соответствии

с  Решением  Собрания  представителей  г. Заречного  от 25.04.2008  N 544

"О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,

проживающих  на  территории  города  Заречного  Пензенской  области"  как

__________________ Председателю совета многоквартирного дома ____________

     Денежные средства прошу доставлять по адресу ______________________,

перечислять на мой счёт N ______________________________________________,

в ОСБ РФ N ______________________________________________________.

     2. К заявлению прилагаю документы и копии  документов  в  количестве

_______ лист.

     - документ, удостоверяющий личность;

     - документ,     подтверждающий     статус     председателя    совета

многоквартирного дома;

     - копия договора об оказании услуг  телефонной  связи  с  оператором

связи.

     3. При   изменении   места   жительства,   прекращении    полномочий

председателя советов многоквартирного дома, расторжении  или  прекращении

срока действия договора об оказании услуг телефонной  связи и наступлении

других обстоятельств, влекущих  прекращение  выплаты,  обязуюсь  сообщить

в Департамент  социального  развития  не  позднее  чем  в  месячный  срок

с момента наступления указанных обстоятельств.

     Об   ответственности  за  предоставление  заведомо  ложных  сведений

предупреждён.

     4. В соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  я,  в  целях  реализации  моих  прав

на  получение мер социальной поддержки, установленных  Решением  Собрания

представителей  г. Заречного от 25.04.2008 N 544 "О дополнительных  мерах

социальной    поддержки   отдельных    категорий   граждан,   проживающих

на  территории   города  Заречного  Пензенской  области",   даю  согласие

на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление,  изменение),  извлечение,  использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных   данных   Департаменту  социального

развития города  Заречного, расположенному по адресу: 442960, г. Заречный

Пензенской  области,  ул. Комсомольская, А2: фамилия, имя, отчество; год,

месяц,  дата  и место рождения; место проживания (регистрации); семейное,

социальное  положение; сведения о составе семьи; сведения об образовании;

сведения  о трудовой деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведения

о доходах; сведения  о  размере  денежных  выплат,  пособий, компенсаций;

сведения о размере платежа  за коммунальные  услуги  и  жилье;  сведения,

содержащиеся  в  документах, подтверждающих расходы в течение всего срока

предоставления мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае   неправомерного  использования  моих

персональных  данных   согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

     5. С  требованиями   Порядка   назначения  и  выплаты  ЕДК  расходов

на   оплату   пользования  домашним   телефоном   председателям   советов

многоквартирных домов ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

_____________________/ ______________________/ "___" _________ 20___ года

 (подпись заявителя)          (фамилия)               (дата)

Заявление и документы в количестве                 __________ шт. приняты

_____________________/ ______________________/ "___" _________ 20___ года

(подпись должностного         (фамилия)               (дата)

         лица)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

                         (заполняется специалистом)

     Заявление и документы в количестве _____ шт. от ____________ приняты

                                                      (Ф.И.О.)

Дата	Регистрационный номер	Ф.И.О. специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись